弊社のRemailCGIとChamaMailを使用すると概ね対応出来ると思います。

RemailCGIは空メールを読み込み、予め設定しておいた文面のメールを自動返信するCGIです。→RemailCGI

ChamaMailは入力フォームの作成、入力値の管理者へのメール送信、サーバーへのデータ保存を行なうCGIとなっています。→ChamaMail

RemailCGIのページの中央にサンプルがありますので、サンプルにメールを送信し、自動返信されたメール内のChamaMailのURLをクリックすると、動作の流れをご理解頂けると思います。

ただし、RemailCGIは動作するサーバーと動作しないサーバー、自動の返信が出来ず、手動しか出来ないサーバーがあります。
動作環境としましては、下記を満たしていれば概ね動作します。
１．独自CGIが使用可能
２．シェルのsendmailが使用可能
３．Socketモジュールが使用可能
４．CRONが自由に設定出来る
５．5Mbの空容量

空メールの受信は通常のCGIの動作だけでなく、WEBサーバー、POP3サーバー、SMTPサーバーを使用するため、サーバー環境を見ただけでは必ず動作するかどうか分かりません。
当該サーバーにRemailCGIを設置し、実際に稼動させてみなければ動作するかどうか不明な状況です。